[별지 제38호서식] <개정 2022. 7. 12.>
권 리 고 지 확 인 서 ◦ 성 명: ( ) ◦ 주민등록번호: ( 세) ◦ 소 속: ◦ 계급 ㆍ 군번: ◦ 주 거: 본인은 . . . : 경 에서 체포ㆍ긴급체포ㆍ현행범인체포ㆍ구속되면서 피의사실의 요지, 체포ㆍ긴급체포ㆍ현행범인체포ㆍ구속의 이유, 진술을 거부할 수 있는 권리가 있음과 변호인을 선임할 수 있음을 고지 받고 변명의 기회가 주어졌음을 확인합니다. 년 월 일 위 확인자: (서명 또는 인)
위 피의자를 체포ㆍ긴급체포ㆍ현행범인체포ㆍ구속하면서 위와 같이 고지하고 변명의 기회를 주었음(변명의 기회를 주었으나 정당한 이유 없이 서명날인을 거부함). ○○○보통검찰부 (서명 또는 인)
210mm×279mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)