[별지 제50호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○ 보통검찰부 (전화번호) 제 호 20 . . . 수 신: ○○○군사경찰단(대대)장 발 신: ○○○보통검찰부 ○○○교도소장 군검사 (서명 또는 인) 제 목: 접견 등 금지 지휘 아래 피의자(피고인)의 접견을 금지함.
피의자 또는 피고인	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
죄 명
체포ㆍ구속일
비 고
※ 첨 부: 접견 등 금지결정서 등본 1부.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))