[별지 제72호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○ 보통검찰부 (전화번호) 제 호 20 . . . 수 신: ○○○군사법원 발 신: ○○○보통검찰부 제 목: 적부심보증금 몰취 청구 군검사 (서명 또는 인) 아래 피의자에 대한 적부심보증금 전부에 대하여 몰취결정을 하여 주시기 바랍니다.
피의자	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
죄 명
석 방 결 정		. . . 군사법원
적 부 심 보 증 금		원
판결	선 고	. . . 군사법원
	형 명ㆍ형 기
	확 정	. . . 군사법원
청 구 사 유
첨 부 기 록		권
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))