[별지 제73호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○ 보통검찰부 (전화번호) 제 호 20 . . . 수 신: 보증보험주식회사 대표이사 발 신: ○○○보통검찰부 제 목: 적부심보증보험금 지급 청구 군검사 (서명 또는 인) 아래 적부심보증보험금에 대하여 20 . . . ○○○군사법원으로부터 몰취결정이 있었으므로 보험금의 지급을 청구합니다.
증 권 번 호		제 호
보 험 계 약 자			피 보 험 자
석 방 허 가 내 용	사 건 번 호		사 건 명
	피 의 자	(주민등록번호)
	적 부 심 보증보험금	원
붙 임: 1. 적부심보증보험증권 사본 1부 2. 적부심보증보험금 몰취결정서 사본 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))