[별지 제84호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 제 호 ( 형제 호) 20 . . . 수 신: ○○○군사법원 발 신: ○○○보통검찰부 제 목: 속기ㆍ녹음ㆍ영상녹화 신청 군검사 (서명 또는 인) 피의자 에 대한 피의사건의 구속 전 피의자심문에 관하여 아래와 같이 속기ㆍ녹음ㆍ영상녹화를 신청합니다.
대상 사건	피의자	성명
		주민등록번호
	죄명
	구속영장 청구일
속기ㆍ녹음ㆍ 영상녹화 범위	□ 구속 전 피의자 심문 과정 전부 □ 구속 전 피의자 심문 과정 일부 - (일부의 경우) 구체적 범위:
신청 대상	□ 속기 □ 녹음 □ 영상녹화
속기록ㆍ녹음물ㆍ 영상녹화물 사본청구	□ 청구 □ 불청구
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))