[별지 제89호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 형제 호 20 . . . 수 신: ○○○군사법원 발 신: ○○○보통검찰부 제 목: 피고인 접견 등 금지결정 청구 군검사 (서명 또는 인) 아래 피고인은 외부와의 접촉을 통하여 범죄증거를 인멸할 염려가 있으므로 「군사법원법」 제63조에 규정된 사람 외의 사람과의 접견[또는 서류, 기타 물건의 수수(授受)]을 금지하는 결정을 하여 주시기 바랍니다.
사 건 번 호
피 고 사 건 명
피고인	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
구 속 장 소
접 견 금 지 기 간		. . .부터 . . .까지
비 고		1. 공소제기일: . . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))