[별지 제95호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 제 호 20 . . . 수 신: ○○○군사경찰단(대대)장 발 신: ○○○보통검찰부 ○○○교도소장 군검사 (서명 또는 인) 제 목: 출감 지휘 귀소에 수용 중인 아래 사람에 대하여 감정을 하기 위하여 20 . . . 부터 20 . . . 까지 에 유치한다는 감정유치장이 발부되었으므로 ○○○군사경찰단(대대)장에게 인도할 것을 지휘함.
피 고 인 ㆍ 피 의 자	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
죄명
구속 연월일		. . .
감정유치 처분		. . . 군사법원
인수군사경찰단(대대)		군사경찰단(대대)
첨부		감정유치장 등본 1통
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))