[별지 제96호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 제 호 20 . . . 수 신: ○○○군사경찰단(대대)장 발 신: ○○○보통검찰부 군검사 (서명 또는 인) 제 목: 구속 집행정지자(형 집행정지자) 호송 지휘 아래 사람을 교도소(병원)에서 인수받아 병원(교도소)에 호송할 것을 지휘함.
피고인	성명		( )
	주민등록번호		( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
사건번호			형공 형집행정지명부
죄명
결정		법원 및 검찰부	군사법원 검찰부
		일자 및 구분	. . . 구속 집행정지, 형 집행정지
호송병원
첨 부 1. 정지자 인도 지휘서 1통
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))