[별지 제101호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 집 행 수 신: 발 신: ○○○보통검찰부 참 조: 군 검 사: (서명 또는 인) 제 목: 감정피의자 퇴원 의뢰 . . . 귀소(원)에 입원 의뢰한 아래 피의자의 퇴원을 의뢰합니다.
사건번호			죄명
피의자	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
입원일
퇴원사유
비고
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))