[별지 제106호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 집제 호 20 . . . 수 신: ○○○교도소장 발 신: ○○○보통검찰부 ○○○군사경찰단(대대)장 군검사: (서명 또는 인) 제 목: 구속 집행정지자(형 집행정지자) 인도 지휘 아래 구속 집행정지자(형 집행정지자)를 군사경찰단(대대)장에게 인도할 것을 지휘함.
피고인	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
사건번호		형공 형집행정지 명부
죄명
결정	군사법원 또는 검찰부	군사법원 검찰부
	일자 및 구분	□ 구속 집행정지 . . . □ 형 집행정지
신병 인수군사경찰단(대대)		군사경찰단(대대)
첨 부: 1. 결정서 등본 1통
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))