[별지 제145호 서식]
발행번호 제 호 사 건 처 분 결 과 증 명 서
사 건 번 호		○○○보통검찰부 년 형제 호
피의자	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
죄 명
처분	연 월 일	20 . . .
	요 지
송치관서 및 수사단서		(고소ㆍ고발ㆍ인지)
용 도				신청인
위와 같이 처분되었음을 증명합니다. 년 월 일 ○○○보통검찰부장
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎥(재활용품))