[별지 제155호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 20 재정 제 호 20 . . . 수 신: 재정신청인 ○○○ 발 신: ○○○ 보통검찰부장 고등법원장 제 목: 재정신청 결과 통지 아래 재정신청사건은 20 . . . 공소제기를 명하였으므로 통지합니다.
피의자	성명		( )
	주민등록번호		( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
신청인	주민등록번호
	성명
신청 연월일
죄명
원결정		검찰부	보통검찰부
		연월일	20 . . .
		요지
비고
210㎜×297㎜(보존용지 70g/㎥)