[별지 제169호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 제 호 20 . . . 수 신: ○○○군사법원 발 신: ○○○보통검찰부 제 목: 보석보증금 몰취 청구 군검사 (서명 또는 인) 아래 피고인에 대한 보석보증금 전부를 몰수 결정하여 주시기 바랍니다.
피고인	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
죄 명
보석결정		. . . 군사법원
몰취대상
판결	선고	. . . 군사법원
	형명ㆍ형기
	확정	. . . 군사법원
첨부기록		권
(청구사유)
			210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))