[별지 제170호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 제 호 20 . . 수 신: ○○보증보험주식회사 대표이사 발 신: ○○○보통검찰부 제 목: 보석보증보험금 지급 청구 군검사 (서명 또는 인) 아래 보석보증보험금에 대하여 20 . . . 군사법원으로부터 몰수결정이 있었으므로 보석보험금의 지급을 청구합니다.
증권번호			제 호
보험계약자					피보험자
석방 허가 내용	사건번호				사건명
	피고인	성명	( )
		주민등록번호	( 세)
		소속
		계급ㆍ군번
		주거
	보석보증보험금		원
붙임: 1. 보석보증보험증권 사본 1부 2. 보석보증보험금몰수결정서 사본 1부
				210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))