[별지 제187호 서식] <개정 2022. 7. 12.>

○○○보통검찰부

(전화번호)

제    호                                     20    .        .        .

수  신:                               발    신: ○○○보통검찰부

군 검 사                (서명 또는 인)

제  목: 피해자와 신뢰관계에 있는 사람의 동석 신청서

귀원      호           에 대한           피고사건의 피해자         에 대한 증인신문 시 다음과 같은 이유로 피해자와 신뢰관계에 있는 사람의 동석을 신청  합니다.

다 음

피 해 자	성 명	( )
	생 년 월 일	( 세)
	직 업
	주 거
	전 화 번 호
동석하고자 하는 사람	성 명	( )
	생 년 월 일	( 세)
	직 업
	주 거
	전 화 번 호
	피해자와의 관계
동석이 필요한 사유

※ 소명자료 별첨

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))