[별지 제221호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 사 건 : ○○ 내사ㆍ진정 ○○○호 20 . . . 수 신 : 발 신 : ○○○보통검찰부 제 목 : 내사ㆍ진정사건 송치 군검사 (서명 또는 인) 아래 사건을 송치합니다.
진정인	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
피내사자 ㆍ 피진정인	성명
	주민등록번호
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
송치사유
기록권수
압수물
비고
		210mm × 297mm(보존용지 70g/㎡)