[별지 제222호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○고등검찰부 비상제 호 20 . . . 수 신: 검찰총장 발 신: ○○○고등검찰부 제 목: 비상상고 제기 청구 군검사 (서명 또는 인) 다음 □판결, □약식명령에 대하여 법령위반이 있다고 인정되므로 비상상고의 제기를 청구합니다.
피고인	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
죄명
원판결		. . . ○○○군사법원
판결요지
재판확정		. . . ○○○군사법원
비상상고이유		별 첨
비고
		210mm × 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))