[별지 제224호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○고등검찰부 비상제 호 20 . . . 수 신: 검찰총장 발 신: ○○○고등검찰부 군검사 (서명 또는 인) 제 목: 비상상고 기록 및 증거물 송부 아래 비상상고 기록을 송부합니다.
피고인	성명	( )
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
	구속표시	□ 구속 □ 불구속
죄명
원판결		. . . ○○○○법원
재판확정		. . . ○○○○법원
비상상고제기청구		. . .
구속		. . .
기록권수		권
압수물건
비고
			210mm × 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))