[별지 제243호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 제 호 20 . . . 수 신: 발 신: ○○○보통검찰부 제 목: 통신제한조치 집행위탁 의뢰 군검사 (서명 또는 인) 아래와 같이 통신제한조치의 집행을 위탁합니다.
인적사항	성명			주민등록번호
	계급			군번
	소속
	주거
통신제한조치의 종류
통신제한조치의 대상과 범위
통신제한조치의 기간		. . . 부터 . . . 까지
비고
붙임: 통신제한조치장허가(승인)서 사본 1통
			210mm × 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))