[별지 제253호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○수사단(대) (전화번호)					검찰부장승인
					. . .
					가	부
제 호 20 . . . 수 신: ○○○보통검찰부 발 신: ○○○수사단(대) 군사법경찰관 (서명 또는 인) 제 목: 통신제한조치 집행사실 통지유예 승인신청
피의자 에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같이 실시한 통신제한조치 집행사실의 통지를 유예하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.
인적사항	성명		주민등록번호
	계급		군번
	소속
	주거
사건번호
통신제한조치의 종류 및 방법
통신제한조치의 대상과 범위
통신제한조치의 기간 및 집행장소
통신제한조치의 목적
통신제한조치를 집행한 사건의 처리일 및 결과
통지를 유예하고자 하는 사유		별지와 같음
군검사 의견		년 월 일 ○○○보통검찰부 군검사 (서명 또는 인)
		210mm × 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))