[별지 제257호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
통신사실확인자료 제공요청 집행조서 에 대한 피의사건에 관하여 통신사실확인자료 제공요청의 집행을 하고 이 조서를 작성함 1. 허가서 번호 2. 집행기관 3. 전기통신가입자 4. 통신사실 확인자료제공 요청대상과 종류 5. 통신사실 확인자료제공 요청으로 취득한 결과의 요지 : 별첨 년 월 일 ○○○보통검찰부 군검사 (서명 또는 인) 검찰서기 (서명 또는 인)
	210mm × 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))