[별지 제258호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 우편번호: 주소: 전화: 전송:
제 호 20 . . . 수 신: 발 신: ○○○보통검찰부 군검사 (서명 또는 인) 제 목: 통신사실확인자료 제공요청 중지 통지
다음 사람에 대하여 아래와 같이 요청한 통신사실 확인자료는 그 제공이 필요 없게 되어 통지하오니 조치하여 주시기 바랍니다.
인적사항	성명					주민등록번호
	계급					군번
	소속
	주거
통신사실확인자료제공 요청허가법원
통신사실확인자료제공 요청의 종류
통신사실확인자료제공 요청허가 연월일
통신사실확인자료제공 요청허가서번호
비고
				210mm × 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))