[별지 제269호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 우편번호: 주소: 전화: 전송:
제 호 20 . . . 수 신: ○○○수사단(대)장 발 신: ○○○보통검찰부 군검사 (서명 또는 인) 제 목: 통신사실확인자료 제공요청 집행사건 처리 결과 통보
귀대에서 통신사실확인자료 제공요청을 집행한 후 송치한 당부 제 호 피의사건의 처리 결과를 아래와 같이 통보합니다.
허가서번호			청 구 부 진행번호
통신사실확인자료 제공요청기관			처 리 자 소속,계급,성명
전기통신가입자 (통 지 대 상 자)
전 기 통 신 사 업 자
통신사실확인자료 제공요청의 대상과 종류
통신사실확인자료 제공요청의 기간
사건 처리일 및 처리결과
	210mm × 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))