[별지 제1호서식]
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○○법원장 제목 취임보고 1. 이 사람은 19 . . . 임명되어 19 . . . 취임하였으며 2. 전임자(직 성명)는 19 . . . 사임(전임) 하였음을 보고합니다. 끝.
시․읍․면장 ○○○			직인
4101-1-1A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)