[별지 제2호서식]
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○○법원장 제목 임명보고 1. (직 성명)을 19 . . .부터 당시(읍․면)의 호적사무를 담임 시켰으며, 2. 전임자(직 성명)는 19 . . . 사직(전임)하였음을 보고 합니다. 첨부, 이력서 1통, 끝.
시․읍․면장 ○○○			직인
4101-1-2A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)