[별지 제3호서식]
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○○법원장 제목 호적사무 대리보고 본직은 ○○○사유로 19 . . . 부터 19 . . . 까지 ○○일간을(직 성명)으로 하여금 대리하게 하였음을 보고합니다. 끝.
시․읍․면장 ○○○			직인
4101-1-3A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)