[별지 제5호서식]
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○○법원장 제목 사무소 이전 보고 당시청(또는 읍․면사무소)을 19 . . . ○○동(리) 번지로 이전하였음을 보고합니다. 끝.
시․읍․면장 ○○○			직인
4101-1-5A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)