[별지 제6호서식]
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○○법원장
제목	[	행정구역 변경보고 행정구역의 명칭
19 . . . 당시(읍․면)의					[	행정구역 행정구역의 명칭
이 다음과 같이 변경되었음을 보고합니다.
변경 전의 표시				변경 후의 표시
시․읍․면장 ○○○								직인
4101-1-6A 1970.1.14 승인			190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)