[별지 제10호서식]
제적부색출장
(전면)
호주의 성명	본적		제적부				비고
	동리	번지	연도		책수	장수
4101-1-10C 1970.1.14 승인				190mm×268mm (백상지 70g/㎡)

(후면)
4101-1-10C 1970.1.14 승인				190㎜×268㎜ (백상지 70g/㎡)