[별지 제12호서식] <개정 1984.12.27>
제1 위 등(초)본은 호적(제적)의 원본과 틀림없음을 인증합니다. 서기 년 월 일
		시․읍․면장 ○○○		직인
제2 위 등본을 호적(제적)의 원본과 틀림없음을 인증합니다. 다만, 청구에 의하여 제적자에 관한 기재를 생략합니다. 서기 년 월 일
		시․읍․면장 ○○○		직인
제3 위 등(초)본은 현호적의 기재와 틀림없음을 인증합니다. 서기 년 월 일
		시․읍․면장 ○○○		직인
제4 위 등본은 호적의 원본과 틀림없음을 인증합니다. 서기 년 월 일
	시․읍․면장대리 부시․읍․면장		○○○	직인