[별지 제15호서식] <개정 1984.12.27>
									No.1
본적		서울특별시 종로구 봉익동 51번지
전호주와의 관계			망 李炳煥 의 자			전호적
부	망 李炳煥			남	본
모	劉彩鳳				咸興	입적 또는 신호적
호주		李圭徹
						출생		서기 1912년 2월 6일
						주민등록번호
2302-133(2-1)비 84.11.30 승인							190mm×268mm (화선지 70g/㎡)

부	劉興基		녀	본	전호적
모	任正嬉			江陵
모		(인주로) 劉彩鳳 (인주로)			입적 또는 신호적
					출생		서기 1888년 8월 15일
					주민등록 번호
(생략) 서기 1941년 7월 8일 오후 11시 서울특별시
종로구 봉익동 101번지에서 사망 동월 9일 호주신고 □
부				본	전호적
모
					입적 또는 신호적
					출생		서기 년 월 일
					주민등록 번호
2302-133(2-2)비 84.11.30 승인						190mm×268mm (화선지 70g/㎡)