[별지 제16호서식] <개정 1984.12.27>
									No.1
본적		서울특별시 종로구 봉익동 51번지
서기 1941년 7월 14일 李容鎭의 호주 상속신고에 의하여
말소 □
전호주와의 관계			망 李炳煥 의 자			전호적
부	망 李炳煥			남	본
모	劉彩鳳				咸興	입적 또는 신호적
호주		李圭徹
						출생		서기 1912년 2월 6일
						주민등록 번호
(생략)
2302-133(2-1)비 84.11.30 승인							190mm×268mm (화선지 70g/㎡)

부	朴永根		녀	본	전호적
모	崔月峰			密陽
자		(인주로) 朴春鄕 (인주로)			입적 또는 신호적
					출생		서기 1916년 5월 4일
					주민등록 번호
(생략)
부	李圭徹			본	전호적
모	朴春鄕
제		(인주로) 容鎭 (인주로)			입적 또는 신호적
					출생		서기 1924년 6월 15일
					주민등록 번호
부산직할시 동래구 온천동 5번지에서 출생 서기 1925년
1월 4일부 신고 동월 8일 부산직할시 동래구청장송부 □
2302-133(2-2)비 84.11.30 승인						190mm×268mm (화선지 70g/㎡)