[별지 제17호서식] <개정 1984.12.27>
									No.1
본적		서울특별시 종로구 인의동 36번지
(생략)
전호주와의 관계			(생략)			전호적
부	망 李炳煥			남	본
모	劉彩鳳				咸興	입적 또는 신호적
호주		李圭徹
						출생		서기 1916년 2월 10일
						주민등록 번호
인주로) 서기 1946년 2월 18일 金光淑과 혼인신고 제주군 우면장
인주로) 동년 3월 2일 송부 □
서기 1948년 7월 8일 서울가정법원의 金光淑과의
혼인무효 심판확정 동월 18일 李圭徹신고 □
2302-133(2-1)비 84.11.30 승인							190mm×268mm (화선지 70g/㎡)

부	金敬煥		녀	본	전호적		제주도 남제주군 우면 서귀포리
모	金貞順						5번지 호주 金敬煥의 자
자		(인주로) 金光淑 (인주로)			입적 또는 신호적		제주도 제주군 우면 서귀포리
							5번지 호주 金敬煥의 자
					출생		서기 1921년 9월 9일
					주민등록 번호
(인주로) 서기 1946년 2월 18일 李圭徹과 혼인신고 □
서기 1948년 7월 8일 서울가정법원의 李圭徹과의 혼인
무효심판확정 동월 18일 李圭徹 신고 □
부	李圭徹		남	본	전호적
모	金光淑
제		春鎔 ---春--鄕--- (인주로)			입적 또는 신호적
					출생		서기 1947년 3월 5일
					주민등록 번호
(생략)
서기 1949년 10월 5일 서울가정법원의 허가에 의하여
동월 18일부 신청명 ‘春郞’을 ‘春鎔“으로 정정 □
2302-133(2-2)비 84.11.30 승인						190mm×268mm (화선지 70g/㎡)