[별지 제18호서식] <개정 1984.12.27>
	No.1
본적	서울특별시 종로구 봉익동 51번지	말소		(인주로)
서기 1935년 5월 2일 분가신고에 의하여 편제 □ (인주로)
서기 1937년 6월 2일 서울가정지방법원의 분가무효의
허가에 의하여 동월 5일 신청 본호적을 말소 □
(인주로)
전호주와의 관계		전호적	서울특별시 마포구 신공덕동 3번지 호주 李圭徹의 처
부	李炳煥	남	본
모	劉彩鳳	咸興	입적 또는 신호적
호주	李圭徹
출생	서기 1912년 2월 10일
주민등록 번호
(인주로) 서기 1935년 5월 2일 분가 □
(인주로) 서기 1936년 2월 28일 金光淑과 혼인신고 제주도
남제주군 우면장 동년 3월 2일 송부 □
2302-133(2-1)비 84.11.30 승인	190mm×268mm (화선지 70g/㎡)

부	金敬煥		녀	본	전호적
모				金海
자		(인주로) 金光淑 (인주로)			입적 또는 신호적
					출생		서기 1916년 5월 4일
					주민등록 번호
(인주로) (생략)
(인주로)
부	李圭徹			본	전호적
모	金光淑
제		(인주로) 容鎭 (인주로)			입적 또는 신호적
					출생		서기 1939년 3월 5일
					주민등록 번호
(인주로) (생략)
(인주로)
2302-133(2-2)비 84.11.30 승인						190mm×268mm (화선지 70g/㎡)