[별지 제19호서식] <개정 1984.12.27>
									No.1
본적		영락동 1가 96번지 서울특별시 종로구 을지로 3가 103번지 (인주로)
서기 1925년 9월 8일 토지명칭 및 지번호 변경 본적란 중 「을지로
3가 103번지」를 「영락동 1가 96번지」로 정정 □
전호주와의 관계			망 李炳煥의 자			전호적
부	망 李炳煥			남	본
모	劉彩鳳				咸興	입적 또는 신호적
호주		李圭徹
						출생		서기 1922년 12월 16일
						주민등록 번호
(생략)
2302-133(2-1)비 84.11.30 승인							190mm×268mm (화선지 70g/㎡)

부				본	전호적
모
					입적 또는 신호적
					출생		서기 년 월 일
					주민등록번호
부				본	전호적
모
					입적 또는 신호적
					출생		서기 년 월 일
					주민등록번호
2302-133(2-2)비 84.11.30 승인						190mm×268mm (화선지 70g/㎡)