[별지 제20호서식] <개정 1981.12.31>
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○○법원장 제목 경정 보고 19 . . . 행정구역(토지의 명칭 또는 지번) 변경에 의하여 아래 호적의 기재를 경정하였음을 보고합니다.
구동 (리)명	구지번	호주성명		신동 (리)명	신지번		비고
시․읍․면장 ○○○								직인
4101-1-12A 1970.1.14 승인			190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)