[별지 제21호서식]
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 제목 호적정정통지 19 . . . 신고에 의하여 호적기재를 하였던 바 아래와 같이 착오(또는 유루)있음을 발견하였으므로 통지하오니 조속히 법원의 허가를 얻어 호적정정의 신청을 하기 바랍니다. 가. 나.
시․읍․면장 ○○○			직인
4101-1-13A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)