[별지 제22호서식]
기관명 호발 제 호 수신 ○○법원장
제목 호적		개정 기재		허가신청
아래 사항을 직권으로					정정 기재		하고자 하오니 허가하여 주시기를 신청합니다.
본적				시 구 동 군 읍(면) 리					번지
호주 ○ ○ ○
1.	정정 기재		할 사항
2.	직권		정정 기재			하여야 하는 사유
첨부..................끝
시·읍·면장 ○○○											직인
4101-1-14A 1970.1.14 승인								190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)