[별지 제23호서식]
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 (신고 (신청)의무자) 본적 주소 제목 최고 1. 사건본인 ○○○에 대한 ○○ 신고(신청)를 해태하고 있사오니 19 . . . 까지 신고(신청)하시기를 최고합니다. 2. 위 기한내에 신고(신청)하지 아니한 때에는 (호적법에 의하여) 과태료의 처분을 받을 수 있습니다.
시ㆍ읍ㆍ면장 ○○○			직인
4101-1-15A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)