[별지 제24호서식]
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 (신고(신청)의무자) 본적 주소 제목 추완 최고 1. 사건본인 ○○○에 대한 19 . . . 신고 ○○신고는 홈결이 있어 호적기재를 할 수 없아오니 19 . . . 까지 이를 추완하시기를 최고합니다. 2. 위 기한내에 그 절차를 취하지 아니한 때에는 과태료의 처분을 받을 수 있읍니다.
시․읍․면장 ○○○			직인
4101-1-16A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)