[별지 제25호서식]
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 (신고(신청)의무자) 본적 주소 제목 최고(제2회 이후) 1. 사건본인 ○○○에 대한 ○○신고(신청 또는 추완)를 19 . . . 까지 하도록 최고한 바 있아오나, 아직 그 절차를 취하지 아니하옵기 19 . . . 까지 신고(신청 또는 추완) 하시기를 다시 최고합니다. 2. 위 기한내에 그 절차를 취하지 아니한 때에는 과태료의 처분을 받을 수 있습니다.
시․읍․면장 ○○○			직인
4101-1-17A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)