[별지 제26호서식] <개정 1984.12.27>
기관명 호발 제 호 수신 ○○시장(구청장) 제목 실기사건보고 아래와 같이 보고합니다.
본적	시 구 동 군 읍(면) 리		번지
주소	시 구 동 군 읍(면) 리		번지
신고의무자 ○○○ 1. 신고사항 2. 해태사유 3. 첨부서류 4. 참고사항 자산 부동산 (평가액) (재산세등급 등) 동산 생활상황 교육정도
동장				직인
보훈 21-6 84.12.3. 승인		190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)