[별지 제28호서식] <개정 1984.12.27>
기관명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○○법원 제목 불복신청의견서 신청인 ○○○ 위의 귀원 70파 ○○○본직의 처분에 대한 불복신청은 그 이유없다고 사료하옵기 의견을 붙여서 1건 서류를 반환합니다. 첨부 ---------------------------------- 끝
시ㆍ읍ㆍ면장 ○○○			직인
4101-1-20A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)