[별지 제34호서식] <개정 1984.12.27>
호발 제 호 증명서 본적 주소 호주 ○○○ 사건본인 ○○○ 신고사건명 위의 19 . . . ○○○신고(신청)는 19 . . . 수리하였음(○○사유에 의하여 수리하지 아니하였음)을 증명합니다. 19 . . .
시ㆍ읍ㆍ면장 ○○○			직인
4101-1-23A 1970.1.14 승인	190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)