[별지 제35호서식] <개정 1984.12.27>
호발 제 호 증명서 본적 주소 호주 ○○○ 사건본인 ○○○ 증명을 구하는 사항 위의 사항은 호적(제적 또는 신고서류)에 기재되어 있음을 증명합니다. (위 틀림없음을 증명합니다) 19 . . .
시·읍·면장 ○○○			직인
4101-1-24A 1970.1.14 승인	190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)