[별지 제36호서식]
기관명 호발 제 호 수신 본적 주소 제목 통지 신고사건명 사건본인 ○○○ 위의 신고서는 아래와 같은 사유로 인하여 수리하지 아니하였으므로 신고서류를 첨부하여 통지합니다. 1. 2.
시ㆍ읍ㆍ면장 ○○○			직인
4101-1-25A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)