[별지 제41호서식]
열람등초본증명청구접수부
진행 번호	청구 연월일	수수료			청구의요지	교부 월일	청구자의성명	비고
		금액	납부월일
4101-1-30C 1970.1.14 승인				190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)