[별지 제50호서식]
기 관 명 호발 제 호 19 . . . 수신 ○○법원장 제목 호적부책 폐기인가 신청 별지 목록기재의 호적부책은 보존기간이 경과하였으므로 폐기하고자 하오니 인가하여 주시기를 신청합니다. 유첨 : 폐기서류 목록 끝
시·읍·면장 ○○○		직인
4101-1-39A 1970.1.14 승인	190mm×268mm (신문용지 50g/㎡)