■ 항만안전특별법 시행규칙 [별지 제1호서식]
자체안전관리계획	[ ] 승인	신청서
[ ] 변경승인
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일시				처리기간	30일
신청인	상호 또는 법인 명칭	전화번호
성명(대표자)
주소
사업장 (사업소)	소재지
사업구역(항만명)
변경사항 적용일(변경승인 신청의 경우만 해당합니다)
「항만안전특별법」 제9조제1항, 같은 법 시행령 제6조 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 자체안전관리계획의 [ ]승인 [ ]변경승인을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
지방해양수산청장 또는 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
첨부서류	자체안전관리계획(변경승인 신청의 경우에는 변경하려는 자체안전관리계획을 첨부합니다)	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		지방해양수산청장 또는 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]