■ 체육인 복지법 시행규칙 [별지 서식]
대한민국체육유공자 지정 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일시				처리기간		20일 (사실 확인 및 심사 기간 제외)
지정 대상자	성명									주민등록번호
	종목
	구분 [ ] 사망 유공자1 [ ] 장애 유공자2 1. 「체육인 복지법 시행령」 제6조제2항제1호에 해당하는 유공자 2. 「체육인 복지법 시행령」 제6조제2항제2호부터 제4호까지의 규정에 해당하는 유공자
	국가대표 선수ㆍ지도자로서 소속했던 단체 [ ] 대한체육회 [ ] 대한장애인체육회 [ ] 경기단체(단체명: )									선발일 년 월 일
										훈련 개시일 년 월 일
신청인	지정 대상자와의 관계									전화번호
	주소									전자우편
유족 또는 가족	지정 대상자와의 관계		성명	주민등록번호				직업			월 소득
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「체육인 복지법」 제7조제1항, 같은 법 시행령 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 대한민국체육유공자의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
문화체육관광부장관			귀하
신청인 제출서류		뒤쪽 참조										수수료 없 음
담당 공무원 확인사항
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 대한민국체육유공자 지정 대상자가 「체육인 복지법 시행령」 제6조제1항에 따른 국제경기대회의 경기, 훈련 또는 이를 위한 지도 중에 사망 또는 정도가 심한 장애를 입게 되었다는 확인서(지정 대상자가 해당 시점에 국가대표 선수ㆍ지도자로 속해있던 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 단체의 장이 발행한 것으로 한정합니다) 1부 가. 「국민체육진흥법」 제33조에 따른 대한체육회 나. 「국민체육진흥법」 제34조에 따른 대한장애인체육회 다. 「국민체육진흥법」에 따른 경기단체 2. 「의료법」 제17조에 따른 진단서(대한민국체육유공자 지정 대상자가 국제경기대회의 경기, 훈련 또는 이를 위한 지도 중에 일어난 사고 등으로 「체육인 복지법 시행령」 제6조제2항제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하게 된 것임을 증명하는 것) 1부 3. 대한민국체육유공자 지정 대상자의 사진(가로 3센티미터, 세로 4센티미터) 1장 4. 대한민국체육유공자 지정 대상자의 가족관계기록사항에 관한 증명서(가족관계기록사항에 관한 증명서로 대한민국체육유공자 지정 대상자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에는 제적등본) 1부 5. 사실혼 관계를 증명할 수 있는 서류(대한민국체육유공자 지정 대상자에게 「체육인 복지법 시행령」 제8조제3항에 따라 같은 조 제1항제1호에 따른 배우자에 포함되는 사실혼 관계에 있는 사람이 있는 경우에만 제출합니다) 1부 6. 대한민국체육유공자 지정 대상자를 주로 양육하거나 부양한 사실을 증명할 수 있는 서류(신청인이 대한민국체육유공자 지정 대상자를 주로 양육하거나 부양한 사실이 있는 경우에만 제출합니다) 1부
참고사항		1. 대한민국체육유공자로 지정받으려는 사람이 사망했거나, 고령, 부상, 질병, 신체적ㆍ정신적 장애 또는 그 밖의 부득이한 사유로 직접 지정 신청을 하기 어려운 경우 그 유족 또는 가족이 대한민국체육유공자의 지정을 신청할 수 있습니다. 2. 문화체육관광부장관은 신청인 제출서류 제2호에 따라 제출된 진단서의 내용에 보완이 필요하다고 판단되는 경우에는 「체육인 복지법」 제7조제3항에 따른 체육유공자지정심사위원회의 심사ㆍ의결을 거쳐 진단서를 보완하여 제출하도록 요구할 수 있습니다.
담당 공무원 확인사항		1. 주민등록표 등본 2. 장애인증명서(대한민국체육유공자 지정 대상자가 「체육인 복지법 시행령」 제6조제2항제2호 또는 제3호에 해당하게 된 경우로 한정합니다)
행정정보 공동이용 동의
본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인											(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청인					처리기관									관련 기관
					문화체육관광부									소속기관 (대한체육회, 대한장애인체육회, 각 경기단체 등)
	신청서 작성				▶	접 수								관련 사실
														확인 요청
															▼
															관련 사실 확인
	통 보		◀			지정		◀		대한민국체육유공자지정 심사위원회 심사ㆍ의결		◀